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ThemaBisherige Untersuchungsberichte; war: Atemschutzunfall Marne13 Beträge
RubrikEinsatz
Infos:
  • atemschutzunfaelle.eu: ` Unfallanalysen `
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    AutorSeba8sti8an 8K., Grafschaft / RLP824615
    Datum 03.11.2016 10:41   10576 x gelesen
    Aufgrund mehrfacher Anfragen: Ich habe da keine angefangene Datei, die ich anderen zur Verfügung stellen könnte. Die hab ich wieder gelöscht, bevor was nennenswertes eingetragen war. Was ich zur Verfügung stellen kann, sind die Links zu den Untersuchungsberichten. Das Handtuch habe ich bereits geworfen als ich die ersten vier vor mir liegen hatte, und die Gemeinsamkeiten markieren wollte.

    Hier die Links:
    Abschlussbericht Köln, April 1996

    Unfallbericht Tübingen, erstellt 2006
    Sollte man m.E. zwingend zusammen mit diesem Unfallbericht lesen: Kommentar zum Bericht

    Abschlussbericht Göttingen, erstellt 2007
    Hierzu gibt es auch eine Stellungnahme, die sich jedoch nicht auf Ergebnisse des Berichts selber bezieht, sondern auf den Umgang mancher Häuptlinge damit: Stellungnahme von Jan S. und Ulrich C.

    OLG Stuttgart zu Tübingen; Beschluss vom 20.2.2008 (Fahrlässige Tötung; Inbrandsetzung eines Gebäudes; Zurechnung des Todes zweier beim Einsatz verunglückter Feuerwehrmänner; Unterbrechung des Zurechnungszusammenhanges bei Durchführung eines Feuerwehreinsatzes unter Inkaufnahme offensichtlich unvernünftiger Risiken)


    Das waren die "populären" Berichte bzw. Untersuchungen, dazu gibt es noch ein paar vermutlich weniger bekannte, die auch tlw. die gleichen Fehler und Probleme aufzeigen:

    Donaustauf 1998, wenig Schlussfolgerungen, aber lesenswert

    Ibbenbürren 2007, Schnittmenge zu Marne hier z.B. das Thema Restalkohol

    Itzehoe 2009, Beinahe-Unfall durch vermutlich nicht voll geöffnetes Flaschenventil

    Bad Harzburg 2009, Dokumentation einer dramatischen Rettung zweier Kinder mit Atemschutznotfall bzw. Einsatz des Rettungstrupps


    Neben diesen Berichten gab es natürlich zig andere Unfälle weltweit, die an der ein oder anderen Stelle sicher auch Gemeinsamkeiten mit dem aktuellen Fall aufweisen. Deshalb nochmal der Verweis auf Atemschutzunfälle.eu.

    "In der Regel machen es die reinen Experten nicht gut. Das ist wie vor Gericht. Der Zeuge weiß, wie es war, versteht aber nichts. Der Gutachter versteht alles, weiß aber nicht, wie es war. Der Richter versteht nichts und weiß nichts, aber er entscheidet - nachdem er alle angehört hat." (Wolfgang Schäuble, Stern-Interview vom 20.06.2013)

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    AutorStef8fen8 W.8, Elmstein / Rheinland-Pfalz824618
    Datum03.11.2016 12:574789 x gelesen
    Geschrieben von Sebastian K.Das Handtuch habe ich bereits geworfen als ich die ersten vier vor mir liegen hatte, und die Gemeinsamkeiten markieren wollte.

    Beim lesen des aktuellen Berichts über den Atemschutzunfall in Marne hatte ich ähnliche Gedanken. Im Laufe von November und Dezember werde ich hoffentlich Zeit finden den Bericht so aufzubereiten und mit den "Leassons (not) learned" aus den vergangenen Unfällen anzureichern, daß ich daraus eine Präsentation erstellen kann zur Schulung der AGT des Ausrückebereiches im Januar.

    Für mich sind es vor allem drei markante Bereiche gewesen die zu Problemen führten, welche mir aufgefallen sind und welche bei anderen Unfällen auch auffällig waren:

    a) Schlauchleitung / Rückzugssicherung:
    Zu kurze Angriffsleitung; Keine eigene Rückzugssicherung für jeden Trupp bzw Probleme mit dieser; Keine bereitliegende Ersatzleitung für Sicherheitstrupps/-staffeln;

    b) Erkundung außen/innen abgleichen & Orientierung im Raum der Trupps unter PA:
    Falsche Zuordnung des Brandbereiches/-ortes von außen; Verlust der "Situational Awareness" der Trupps im Innenangriff; Kein klares Lagebild der Führungskräfte über die Position der Trupps im Inneren der Gebäude;

    c) Kommunikation & Kommunikationsmittel:
    Zu wenig Kommunikation zwischen Führungskräften und Trupps im Innenangriff, dadurch kein klares Lagebild; Keine klaren Führungsstrukturen sobald mehrere Trupps im Einsatz waren; Mayday-Meldung wohl erst verspätet aufgenommen/umgesetzt und Kommunikation durch "verstopften" Kanal problematisch

    Ist jetzt nur kurz gefasst und nicht zugeordnet zu den Unfällen aber vielleicht hilft es ja als Grundlage für weitere Diskussion und gemeinsame Herausarbeitung der Gemeinsamkeiten, Unterschiede und Lösungsmöglichkeiten.

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    AutorSasc8ha 8E., Baiersbronn / Baden-Württemberg824620
    Datum03.11.2016 13:504607 x gelesen
    Geschrieben von Steffen W. b) Erkundung außen/innen abgleichen & Orientierung im Raum der Trupps unter PA:
    Falsche Zuordnung des Brandbereiches/-ortes von außen; Verlust der "Situational Awareness" der Trupps im Innenangriff; Kein klares Lagebild der Führungskräfte über die Position der Trupps im Inneren der Gebäude;;


    Dies ist ein Thema, was mich schon öfters umgetrieben hat. Eine Idee, die ich dazu mal hatte, konnten wir bisher so noch nicht probieren oder verifizieren: Am Eingang zum Brandgebäude wird eine Flipchart aufgestellt und dort das Haus skizziert. Klar, am Anfang ist es noch leer, aber jeder Trupp der wieder draussen ist, kann etwas dazu beitragen und abschätzen. Dass das Bild nicht 100% der Realität entspricht ist klar, aber es hilft den nachfolgenden Trupps und auch der Führung draussen sich besser zu orientieren.

    Wir hatten zum Beispiel einen Brand in einem Terrassenhaus (Gebäude am Hang, von der Straße aus ist nur ein Geschoß sichtbar, aber es geht 3 oder 4 Stockwerke noch tiefer herunter).
    Gemeldet war ein Kellerbrand, aber der "Keller" war nicht im untersten sondern im vorletzten Stockwerk.

    Selbst der genaue Verlauf der Treppe war nicht gleich ersichtlich (wo geht es hoch, wo geht es runter? Das hat sogar zu dem Problem geführt, dass ein Trupp beim herauskommen an dem Stockwerk mit der Eingangstüre vorbei gegangen ist und nicht gleich wieder herausgefunden hat. Eine einfache Skizze, am besten auf einem Whiteboard, wo man auch immer wieder korrigieren kann, hätte hier eventuell geholfen abzuklären, wo der Brand ist, und man könnte auch da einfacher für den Augenblick dokumentieren, wo die Trupps vorgehen und was dort machen.

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    AutorMatt8hia8s M8., Wolpertshausen / BW824675
    Datum05.11.2016 19:573492 x gelesen
    Geschrieben von Sascha Ernstberger Am Eingang zum Brandgebäude wird eine Flipchart aufgestellt und dort das Haus skizziert.

    Dann sollte gleichzeitig auch die Atemschutzüberwachung die Infos aus den Lagemeldungen ergänzen. Somit wäre ein Medium geschaffen um auch alle relevanten Infos zu sammeln. Dies kann man mit allen mir bekannten Varianten der Atemschutzüberwachung (Tafeln) nicht ausreichend realisieren. Mit 2-3 Raumwechsel sind diese schon voll, geschweige den man will noch weitere Infos notieren.

    Sobald Ihr es ausprobiert habt würde ich mich über einen Erfahrungsbericht im Forum freuen. Vielleicht könnte ich damit Überlegungsprozesse anstoßen.

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    AutorFlor8ian8 F.8, Würzburg / Bayern824676
    Datum05.11.2016 20:193387 x gelesen
    Geschrieben von Sascha E.Dies ist ein Thema, was mich schon öfters umgetrieben hat. Eine Idee, die ich dazu mal hatte, konnten wir bisher so noch nicht probieren oder verifizieren: Am Eingang zum Brandgebäude wird eine Flipchart aufgestellt und dort das Haus skizziert. Klar, am Anfang ist es noch leer, aber jeder Trupp der wieder draussen ist, kann etwas dazu beitragen und abschätzen.

    Hallo Sascha,

    ich habe ein solches "Verfahren" bereits zweimal erfolgreich angewendet. Einmal als Angriffstrupp und einmal als Gruppenführer. Hierzu habe ich aber kein Flipchart verwendet sondern einfach ein Din A 4 Blatt. Hat aus meiner Sicht beide Male viel Erklärung erspart und Missverständnissen vorgebeugt.

    Schöne Grüße

    Florian

    Dies ist meine PERSÖNLICHE Meinung!
    Hier gehts zu meinem Feuerwehr-Blog feuerwehrleben.de

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    AutorNeum8ann8 T.8, Bayreuth / Bayern / Franken824678
    Datum05.11.2016 22:143446 x gelesen
    Hi,

    - Gibt es Konzepte für den Ausfall von Wasser am Strahlrohr? Wird das irgendwie beübt?

    - Warum begibt sich ein Trupp in dieser Situation in zusätzliche Gefahr durch das Ablegen des Schlauchs? Wie wird prinzipiell mit einer Fehleinschätzung der Lage umgegangen? Hätte der Trupp nicht in dieser Lage (keine Menschenleben in Gefahr) nicht entscheiden müssen: ' Wir können den Einsatzauftrag nicht ausführen, dahre ziehen wir uns zurück und bereichten'? Oder hätten sie das melden und auf neue Befehle warten sollen?

    Gibt es eigentlich Konzepte mit einem 'Trupp Supervisor', der als externe Instanz Kontakt mit einem Trupp hält, kontinuierlich nachfragt / protokolliert etc?

    Tomy

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    AutorPete8r L8., St. Wendel / Saarland824679
    Datum06.11.2016 08:41   3215 x gelesen
    Geschrieben von Neumann T.
    Gibt es eigentlich Konzepte mit einem 'Trupp Supervisor', der als externe Instanz Kontakt mit einem Trupp hält, kontinuierlich nachfragt / protokolliert etc?


    Sollte sich meiner Meinung nach eigentlich Gruppenführer nennen und flächendeckend verfügbar sein.

    Gruß Peter

    Alles was ich schreibe ist ausschließlich meinen private Meinung und stellt nicht zwingend die Meinung meiner Feuerwehr oder meiner Dienststelle dar.

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    AutorSven8 R.8, Brakel / NRW824680
    Datum06.11.2016 08:46   3377 x gelesen
    Geschrieben von Neumann T.- Gibt es Konzepte für den Ausfall von Wasser am Strahlrohr? Wird das irgendwie beübt?
    Hallo
    mal ehrlich brauchts dafür schon wieder ein Konzept? Wie wärs einfach mal mit einem ganz dummen Rückzug in einen erstmal sicheren Bereich damit der Trupp sich selber schützt!

    Geschrieben von Neumann T.Warum begibt sich ein Trupp in dieser Situation in zusätzliche Gefahr durch das Ablegen des Schlauchs? Wie wird prinzipiell mit einer Fehleinschätzung der Lage umgegangen? Hätte der Trupp nicht in dieser Lage (keine Menschenleben in Gefahr) nicht entscheiden müssen: ' Wir können den Einsatzauftrag nicht ausführen, dahre ziehen wir uns zurück und bereichten'? Oder hätten sie das melden und auf neue Befehle warten sollen?

    Einsatzgrundsatz meine Sicherheit geht vor! Damit gabs ja mehrfach ein Problem: Keine Schlauchleitung wie befohlen. Keine Meldung bei der ATemschutzüberwachung wie angeordnet, von daher auch nur ein weiteres Problem in der Kette.

    Geschrieben von Neumann T.Gibt es eigentlich Konzepte mit einem 'Trupp Supervisor', der als externe Instanz Kontakt mit einem Trupp hält, kontinuierlich nachfragt / protokolliert etc?

    Ja die gibts: Nennt sich Atemschutzüberwachung und ist Aufgabe des einsetzenden Gruppenführers, er hat die Tätigkeiten und Erfolge seiner Trupps zu überwachen und von Außen zu sichern. Ein für alle mal: Es ist verdammt nochmal Aufgabe der Überwachung zu wissen wo ist der Trupp was macht er und nicht nur stumpf und blöd irgendwelche Flaschendrücke alle 2, 3 oder 1,5 Minuten abzufragen, und Aufgabe des Trupps zu melden wo er ist und was er tut.
    Alles aufgeschrieben in einer FWDV 7 die endlich verstanden werden muss 20 Jahre nach Köln!

    Greets Sven

    Meine Meinung und nix anderes.

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    AutorDani8el 8G., Überherrn / Saarland824681
    Datum06.11.2016 09:133135 x gelesen
    Oder ein Stück Kreide in der Hosentasche, kannst damit auch z.b. den Geräteablageplatz bei Th oder den Ein- oder den Ausgang (Notdekonstelle) beim ABC-Einsatz markieren.
    P.S.: Ich klaue meinen Kindern immer die Strassenmalkreide die ist grösser und griffiger.

    Gruß Daniel

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    AutorHans8i S8., Korntal / Baden-Württemberg824695
    Datum06.11.2016 16:52   3105 x gelesen
    Hallo,

    [ Sven Rienas Antwortet Sachlich präzise und gut Begründet auf Vorpost]

    Du triffst mit deinen Antworten einen sehr treffenden Punkt: Wir machen und bei Feuerwehrs mittlerweile soviele Gedanken über hätte wäre wenn......dass ich manchmal den Eindruck habe, wir verlernen unser Grundhandwerk.
    Wir schreiben Seitenlange SER und widerholen im Grunde nur die DV3,( lassen sogar die Schlauchtruppoption beim verlegen des ersten Rohres, wobei ja gerade dafür ja ne SER wäre.....den Schlauchtrupp als Joker zu beschreiben), erinnern uns aber an einfache taktische verhaltensregeln nicht mehr.......

    Wir delegieren alle Überwachungsmodalitäten vom GF in wunderbaren konstrukten weg, und wundern uns, wenn das im exttremfall hakt, während die GF was nochmal zu tun haben?

    Würden wir die Zeit, was wir zum Ausbilden haben, sinnvoll in der Anwendung der Vorschriften, welche wir haben, ausnützen.....dann wäre sicher viel gewonnen.........

    just my two cents....

    Grüsse
    Hansi

    Hale: You're out of your mind.
    Deakins: Yeah. Ain't it cool?

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    AutorHans8i S8., Korntal / Baden-Württemberg824696
    Datum06.11.2016 17:013323 x gelesen
    Hallo Sebastian, Hallo Forum,


    [ Sammlung aller wichtigen Links zum Thema tödliche Dienstunfälle unter Atemschutz]


    Du hast im wesentlichen die wichtigen Ereignisse aufgelistet, das wäre eigentlich vom Webmaster klasse, wenn man das gesammelt so in die FAQ stellen könnte?

    Daraus lässt sich nämlich ein hervorragender Dienstaben gestalten:

    - Unfallberichte Ausdrucken
    -kleingruppen bilden ( Wahlweise AGT und/oder Fükrä)
    - Unfallbericht durcharbeiten lassen
    - jede Gruppe darf ihren Bericht machen: Ereignis, Unfall, Erkannte Ursachen........

    - Erstaunte Gesichter bewundern.....wenn Gemeinsamkeiten erkannt werden ( sind mehrheitlich ähnliche Ursachen, auch wenn die Zeitschiene leider ZWANZIG! JAhre ist )

    Angenehmer Effekt: der Dienstplan fürs kommende halbjahr hat automatisch Themen bekommen, für welche man weder was anschaffen muss, nochSatzungen ändern, noch SER schreiben........

    Und ja, es stimmt mich äusserst nachdenkklich, wenn im abstand von 10 JAhren zwei nahezu identische Unfallberichte zu lesen sind.....

    Grüsse
    Hansi

    Hale: You're out of your mind.
    Deakins: Yeah. Ain't it cool?

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    AutorJörg8 E.8 J.8, Lünen / NRW824699
    Datum06.11.2016 17:582895 x gelesen
    Geschrieben von Hansi S.Daraus lässt sich nämlich ein hervorragender Dienstaben gestalten
    Ja, natürlich - dann waren die Opfer der Verunfallten nicht umsonst und es wird (hoffentlich) etwas dazugelernt! Der Bereich ist einfach zu gefährlich, um jeden aus seinen eigenen Fehlern lernen zu lassen... Möglicherweise überlebt er den nächsten Fehler nicht bzw. muss sich (als Führungskraft) zeitlebens den Vorwurf machen, dass durch seinen Fehler Kameraden zu Schaden bzw. zu Tode gekommen sind.
    Also nutzt in den Dienstabenden und in der Ausbildung genau dieses Material!

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    AutorSven8 R.8, Brakel / NRW824700
    Datum06.11.2016 18:023165 x gelesen
    Geschrieben von Hansi S......dass ich manchmal den Eindruck habe, wir verlernen unser Grundhandwerk.

    Hallo
    das haben wir in weiten Teilen schon.....
    Wenn "SICHER-EINFACH-SCHNELL" und nicht Technik verliebt, ganz Toll, hat der Nachbar auch nur kleiner,..... der Grundsatz unsere Tätigkeit sein würde....
    Wir haben oft ganz tolle Technik nur umgehen damit im Zusammenhang einer hochdynamischen Einsatzstelle wie ein Innenangriff mit sauerstoffkontrolliertem Feuer, da kommen wir an Grenzen, dabei ist es Uraufgabe der Feuerwehr.

    Greets Sven

    Meine Meinung und nix anderes.

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     02.11.2016 23:24 Seba7sti7an 7K., Grafschaft Feuerwehrmann stirbt bei Löscheinsatz in Marne
     03.11.2016 10:41 Seba7sti7an 7K., Grafschaft
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     05.11.2016 19:57 Matt7hia7s M7., Wolpertshausen
     05.11.2016 20:19 Flor7ian7 F.7, Würzburg
     06.11.2016 09:13 Dani7el 7G., Überherrn
     05.11.2016 22:14 Neum7ann7 T.7, Bayreuth
     06.11.2016 08:41 Pete7r L7., St. Wendel
     06.11.2016 08:46 Sven7 R.7, Brakel
     06.11.2016 16:52 Hans7i S7., Korntal
     06.11.2016 18:02 Sven7 R.7, Brakel
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